ŽIADOSŤ O POSKYTNUTIE ALEBO ZABEZPEČENIE POSKYTOVANIA ODĽAHČOVACEJ SLUŽBY
v zmysle § 80 písm. e) bod 5 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o sociálnych službách“).

1.	Žiadateľ, ktorému má byť poskytnutá odľahčovacia služba - „opatrovateľ“ :
Meno a priezvisko: ................................................................................................................
Dátum narodenia: ........................................ Rodné číslo: ..................................................
Trvalý pobyt: ..........................................................................................................................
	Telefón:............................................. e-mail: .........................................................................

2. Fyzická osoba, ktorej má byť poskytnutá sociálna služba - „opatrovaná osoba“:
Meno a priezvisko: ................................................................................................................
Dátum narodenia: ........................................ Rodné číslo: ..................................................
Trvalý pobyt: ..........................................................................................................................
	Telefón:............................................. e-mail: .........................................................................

3. Zákonný zástupca alebo opatrovník (pri obmedzení spôsobilosti na právne úkony):

Meno a priezvisko: ................................................................................................................
Dátum narodenia: ........................................ Rodné číslo: ..................................................
Trvalý pobyt: ..........................................................................................................................
	Telefón:............................................. e-mail: .........................................................................

4. Názov poskytovateľa sociálnej služby: ..................................................................................
5. Miesto poskytovania sociálnej služby: ................................................................................
6. Druh a forma požadovanej sociálnej služby poskytnutej opatrovanej osobe v rámci
    odľahčovacej služby: (hodiace sa označte „X“):
    	 
    	Zariadenie pre seniorov - ZpS 		☐    pobytová
   	Zariadenie opatrovateľskej služby - ZOS 	☐    pobytová
	Zariadenie podporovaného bývania - ZPB                   	☐    pobytová
	Špecializované zariadenie - ŠZ 	                      	☐    pobytová
	Rehabilitačné stredisko - HS	                      	☐    pobytová	☐    ambulantná
	Domov sociálnych služieb - DSS	                      	☐    pobytová	☐    ambulantná
	Denný stacionár – DS 		☐    ambulantná
	Opatrovateľská služba – OS 		☐    terénna
Obdobie poskytovania odľahčovacej služby (uveďte dátum od – do a počet kalendárnych dní pri ZOS, ZpS, ŠZ, ZPB, DSS, RS, počet kalendárnych dní a počet hodín/ na deň pri OS,DS, DSS, RS): 

..................................................................................................................................................

Vyhlásenie 
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov. 

Dňa..............................                         ........................…...............................................................
podpis opatrovateľa

Dňa..............................                         ........................…...............................................................
	podpis opatrovanej fyzickej osoby
	/zákonného zástupcu/opatrovníka

Prílohy k žiadosti o poskytnutie odľahčovacej služby:
- kópia posudku vydaného príslušným úradom práce, sociálnych vecí a rodiny na účely
  kompenzácie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia 
- kópia právoplatného rozhodnutia o peňažnom príspevku na kompenzáciu
- potvrdenie príslušného úradu práce, sociálnych vecí a rodiny o vyplácaní peňažného
  príspevku na opatrovanie
- kópia rozsudku o obmedzení spôsobilosti na právne úkony, ak bol vydaný

Práva dotknutej osoby:
- právo požadovať prístup k osobným údajom
- právo na opravu osobných údajov
- právo na vymazanie osobných údajov
- právo na obmedzenie osobných údajov
- právo namietať proti spracúvaniu osobných údajov
- právo na prenosnosť osobných údajov
- právo kedykoľvek svoj súhlas odvolať
- právo podať návrh na začatie konania v zmysle §100 zákona 18/2018 Z. z.
- právo na informáciu či poskytovanie osobných údajov je zákonnou alebo zmluvnou požiadavkou

Práva dotknutej osoby sú bližšie špecifikované v Zákone 18/2018 Z. z. §19 ods. 1 až 4. Dotknutá osoba si uvedené práva uplatňuje v zmysle zákona 18/2018 Z. z. a ďalšími príslušnými právnymi predpismi. Dotknutá osoba môže svoje práva uplatniť prostredníctvom písomnej žiadosti alebo elektronickými prostriedkami. V prípade, že dotknutá osoba požiada o ústne podanie informácií, informácie sa môžu poskytnúť len za predpokladu, že dotknutá osoba preukázala svoju totožnosť. Elektronická adresa na ktorej môžete uplatniť svoje práva: osobneudaje@ruzinov.sk
Písomne na adrese: Miestny úrad Bratislava-Ružinov, Mierová 21, 82705 Bratislava