Mestská časť Bratislava-Ružinov
                Mierová  21, 827 05 Bratislava 212

ŽIADOSŤ  O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU
v zmysle Zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“)

Meno a priezvisko žiadateľa .................................................................................................................
Rodné číslo .................................................    Dátum narodenia ............................................................
Adresa trvalého pobytu, Bratislava............................................................................................................ 
Adresa prechodného pobytu .....................................................................................................................
Rodinný stav ........................ Štátne občianstvo ......................Telef. kontakt ..........................................
e-mail .........................................................

Druh sociálnej služby:
Zariadenie pre seniorov
Zariadenie opatrovateľskej služby
Opatrovateľská služba
Denný stacionár

Kontaktné údaje osôb, ktoré môžu poskytnúť správnemu orgánu potrebnú súčinnosť (meno, priezvisko, telefón, adresa, vzťah k žiadateľovi ( §92 ods. 7 zákona)

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Čestné vyhlásenie žiadateľa a súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov :
Vyhlasujem, že všetky uvedené údaje v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov. Osobné údaje sú poskytnuté za účelom posúdenia odkázanosti na sociálnu službu až do uplynutia lehoty určenej registratúrnym poriadkom. 

Dňa : ...................................                                 ......................................................
                                                                                  vlastnoručný podpis žiadateľa

Príloha:
Doklad poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o nepriaznivom zdravotnom stave žiadateľa

Poučenie 
Prevádzkovateľ osobných údajov: Mestská časť Bratislava-Ružinov, Mierová 21, Bratislava 
Kategórie príjemcov, ktorým môžu byť poskytnuté niektoré osobné údaje: neposkytujú sa 
Práva dotknutej osoby: 
- právo požadovať prístup k osobným údajom, právo na opravu osobných údajov, právo na vymazanie osobných údajov, právo na obmedzenie osobných údajov, právo namietať proti spracúvaniu osobných údajov, právo na prenosnosť osobných údajov, právo kedykoľvek svoj súhlas odvolať, právo podať návrh na začatie konania v zmysle §100 zákona 18/2018 Z. z., právo na informáciu či poskytovanie osobných údajov je zákonnou alebo zmluvnou požiadavkou. Práva dotknutej osoby sú bližšie špecifikované v Zákone 18/2018 Z. z. §19 ods. 1 až 4. Dotknutá osoba si uvedené práva uplatňuje v zmysle zákona 18/2018 Z. z. a ďalšími príslušnými právnymi predpismi. Dotknutá osoba môže svoje práva uplatniť prostredníctvom písomnej žiadosti alebo elektronickými prostriedkami. V prípade, že dotknutá osoba požiada o ústne podanie informácií, informácie sa môžu poskytnúť len za predpokladu, že dotknutá osoba preukázala svoju totožnosť. 
Elektronická adresa, na ktorej môžete uplatniť svoje práva: osobneudaje@ruzinov.sk 
Písomne na adrese: Miestny úrad Bratislava-Ružinov, Mierová 21, 827 05 Bratislava