Žiadosť o poskytnutie sociálnej služby v zariadení starostlivosti o deti do troch rokov veku dieťaťa  

1.	Sociálnu službu žiadam poskytnúť v prevádzke na Palkovičovej 11/A, 82108 Bratislava  
  	  
2.	Požadovaný termín začatia poskytnutia služby: ..........................................................  

3.	

 

Uveďte prosím či máte elektronickú schránku:        	   Áno               Nie
  
4.	Údaje o dieťati  
Meno a priezvisko:  ....................................................................................................................  
Dátum narodenia:    ....................................................................................................................  
Trvalý pobyt:            ...................................................................................... PSČ:....................  
Rodné číslo             .................................................................................................................... 
5.	Matka (prijímateľ)  
Meno a priezvisko:     ................................................................................................................  
Trvalý pobyt:             ...................................................................................... PSČ:..................  
Tel. kontakt:              ..................................................................................................................  
E-mail:                       .................................................................................................................. 
Zamestnávateľ matky:................................................................................................................  
Potvrdenie zamestnávateľa:.......................................................................................................   
6.	Otec (prijímateľ)  
Meno a priezvisko:  	................................................................................................................  
Trvalý pobyt:   	 ..................................................................................... PSČ:..................  
Tel. kontakt:                .................................................................................................................  
E-mail:                         ................................................................................................................  
Zamestnávateľ otca     ...............................................................................................................  Potvrdenie zamestnávateľa:.......................................................................................................  
 
Súhlasím so spracovaním osobných údajov a beriem na vedomie poskytnuté informácie v súvislosti so spracovaním osobných údajov   
Súhlasím so spracovávaním mnou poskytnutých osobných údajov na tomto tlačive a jeho prílohách v informačnom systéme prevádzkovateľa: mestskej časti Bratislava-Ružinov, Mierová 21, 82107 Bratislava, IČO: 603155, pre účely evidencie, registratúry, archivácie žiadateľov a záujemcov o poskytovanie sociálnej služby v zariadeniach starostlivosti o deti do troch rokov veku dieťaťa. Právnym základom spracúvania osobných údajov je osobitný zákon. Poskytovanie osobných údajov je zákonnou požiadavkou, ktorá je potrebná na uzavretie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby na podporu zosúladenia rodinného a pracovného života v zariadeniach starostlivosti o deti do troch rokov veku dieťaťa. Som si vedomý/á, že takto poskytnutý súhlas som oprávnený/á písomne kedykoľvek odvolať, som si vedomý/á práva požadovať od prevádzkovateľa prístup k osobným údajom týkajúcich sa dotknutej osoby, o práve na opravu osobných údajov, o práve na vymazanie osobných údajov alebo o práve na obmedzenie spracúvania osobných údajov, o práve namietať spracúvanie osobných údajov, ako aj o práve na prenosnosť osobných údajov a práve podať návrh na začatie konania podľa § 100 zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov v zmysle vzoru uverejneného na webovom sídle Úradu na ochranu osobných údajov SR. Prehlasujem, že údaje o mojej osobe, ktoré som v tomto formulári a v prílohách poskytol/poskytla sú pravdivé. Zároveň som bol informovaný o kontaktných údajoch na zodpovedné osoby prevádzkovateľa a beriem na vedomie, že podaním žiadosti je žiadosť automaticky zaradená do poradovníka o sociálnu službu. V prípade možného umiestnenia Vášho dieťaťa do zariadenia budete následne kontaktovaný mestskou časťou.  

V Bratislave dňa ...................................   	  	   ..............................................                                                                                                                podpis zákonného zástupcu   

  
Správnosť údajov skontroloval s originálom  
  
Priezvisko a meno vedúceho zariadenia  .......................................................................  

V Bratislave dňa ..............................   	                           .........................................  
podpis vedúceho zariadenia