ŽIADOSŤ O POSKYTNUTIE FINANČNÉHO PRÍSPEVKU NA DOPRAVU1)

A.	ÚDAJE O ŽIADATEĽOVI

Osobné údaje žiadateľa	
Priezvisko:     	Rodné priezvisko:	
Meno:                                               Titul:	Štátna príslušnosť:	
Dátum a miesto narodenia:	Rodné číslo:	
č. OP:	

Trvalé bydlisko žiadateľa                                              Overil: 2)	
Ulica a číslo:                                       
 Bratislava-Ružinov	PSČ:	
Telefonický kontakt:	
Emailová adresa :	

B.    ÚDAJE O dôchodku 
Aktuálne údaje v roku podania žiadosti 
Starobný alebo invalidný dôchodok  
rozhodnutie/potvrdenie SP/zo dňa 	

C. Spôsob vyplatenia príspevku

  na účet; IBAN: ......................................................................................
	
  v hotovosti

Poznámka:
SP – Sociálna poisťovňa

1) Zásady o poskytovaní finančného príspevku na dopravu pre obyvateľov MČ   Bratislava-Ružinov
2) Overí zamestnanec I. kontaktu odboru sociálnych vecí podľa platného občianskeho preukazu žiadateľa

D.  Vyhlásenie a súhlas žiadateľa

ČESTNÉ VYHLÁSENIE:
Vyhlasujem, že nie som poberateľom peňažného príspevku na prepravu alebo na kompenzáciu zvýšených výdavkov súvisiacich so zabezpečením prevádzky osobného motorového vozidla       od úradu práce, sociálnych vecí a rodiny a mojim jediným príjmom je dôchodok.

Súhlasím s vyžiadaním údajov o mojej osobe potrebných pre rozhodnutie o sociálnej pomoci      od úradu práce sociálnych vecí a rodiny.

Svojim podpisom  potvrdzujem, že som  poberateľom starobného, predčasného starobného alebo invalidného dôchodku podľa osobitného predpisu a nedisponujem akýmkoľvek iným príjmom. Tieto údaje sú pravdivé a úplné. Som si vedomý/á právnych následkov nepravdivého čestného vyhlásenia, na ktoré ma upozornil overujúci správny orgán v zmysle § 39 zákona  
č. 71/1967 Zb. a § 21 zákona č. 372/1990 Zb.

Miestny úrad mestskej časti Bratislava - Ružinov spracúva osobné údaje za účelom poskytnutia finančného príspevku na dopravu  na dobu určenú registratúrnym poriadkom.

Súhlasím so zasielaním informácii prostredníctvom SMS, emailu			Áno / Nie*
*Nehodiace sa preškrtnite.

 V Bratislave, dňa:	Podpis:	

Svojim podpisom týmto Miestnemu úradu mestskej časti Bratislava - Ružinov dobrovoľne sprístupňujem svoje osobné údaje a súhlasím s ich spracovaním za účelom informovania mojej osoby o aktivitách mestskej časti v rozsahu telefónneho čísla a emailovej adresy, na dobu do odvolania súhlasu na spracovania.
Súhlasím so zasielaním informácii prostredníctvom SMS, emailu			Áno / Nie*
*Nehodiace sa preškrtnite.

V Bratislave, dňa:	Podpis:	

Poučenie 
Okrem požadovaných údajov uvedených v žiadosti je potrebné predložiť:
-	k nahliadnutiu občiansky preukaz žiadateľa,
-	kópiu rozhodnutia o starobnom dôchodku (založí sa do spisu) účtovné doklady a potvrdenie o návšteve lekára

Žiadateľ/daňovník/stavebník, ako dotknutá osoba berie na vedomie, že Mestská časť Bratislava-Ružinov, ako prevádzkovateľ spracúva osobné údaje na základe príslušných všeobecne záväzných právnych predpisov, a/alebo na plnenie svojich úloh pri výkone verejnej moci, ktorá mu bola zverená, prípade na základe zmluvy uzatvorenej s dotknutou osobou, a to na účel vybavenia žiadosti, či vykonania iných úkonov súvisiacich s plnením úloh prevádzkovateľa pri výkone verejnej moci, ktorá mu bola zverená. Spracúvanie osobných údajov sa vykonáva v súlade s nariadením č. 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov a zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje sa poskytujú len štátnym orgánom, správnym a samosprávnym orgánom, a iným orgánom verejnej moci a správy, v prípadoch, keď taká povinnosť vyplýva z platných všeobecne záväzných právnych predpisov platných v SR. Prenos do tretích krajín sa neuskutočňuje. Osobné údaje sa uchovávajú po dobu stanovenú v registratúrnom pláne prevádzkovateľa vedeného podľa osobitného zákona. Dotknutá osoba si môže uplatniť právo na prístup k osobným údajom, právo na opravu a vymazanie osobných údajov, právo na obmedzenie spracúvania, právo na prenosnosť, právo podať sťažnosť úradu na ochranu osobných údajov. Ostatné podmienky ochrany a spracúvania osobných údajov dotknutých s-b sú uvedené v Informácii o spracúvaní osobných údajov, ktorá je zverejnená na stránke prevádzkovateľa www.ruzinov.sk, a tiež k dispozícii v písomnej forme na pracovisku, ktoré vybavuje príslušnú agendu.

Elektronická adresa na ktorej môžete uplatniť svoje práva: osobneudaje@ruzinov.sk
Písomne na adrese: Miestny úrad Bratislava-Ružinov, Mierová 21, 82705 Bratislava

Príloha č. 2
ŽIADOSŤ O POSKYTNUTIE FINANČNÉHO PRÍSPEVKU NA DOPRAVU PRE OBČANOV ŤZP 2)

B. ÚDAJE O ŽIADATEĽOVI
Osobné údaje žiadateľa	
Priezvisko:	Rodné priezvisko:	
Meno:	Titul:	Štátna príslušnosť:	
Dátum a miesto narodenia:	Rodné číslo:	
č. OP:	
Trvalé bydlisko žiadateľa			Overil: 2)	
Ulica a číslo:
Bratislava-Ružinov	PSČ:	
Telefonický kontakt:	
Emailová adresa :	

B.	ÚDAJE ÚPSVaR

Aktuálne údaje v roku podania žiadosti		
Právoplatné rozhodnutie o poberaní peňažného príspevku na prepravu z ÚPSVaR
C.	SPÔSOB VYPLATENIA PRÍSPEVKU
  na účet; IBAN: ......................................................................................
	
  v hotovosti

Poznámka:
ÚPSVaR - Úrad práce sociálnych vecí a rodiny

1)	Zásady o poskytovaní finančného príspevku na dopravu pre obyvateľov MČ Bratislava-Ružinov
2)	Overí zamestnanec prvého kontaktu odboru sociálnych vecí podľa platného občianskeho preukazu žiadateľa

D.	VYHLÁSENIE A SÚHLAS ŽIADATEĽA
Súhlasím s vyžiadaním údajov o mojej osobe potrebných pre rozhodnutie o sociálnej pomoci od úradu práce sociálnych vecí a rodiny.
Svojim podpisom týmto Miestnemu úradu mestskej časti Bratislava-Ružinov dobrovoľne sprístupňujem svoje osobné údaje a súhlasím s ich spracovaním a použitím, v rozsahu uvedených vo formulári za účelom poskytnutia finančného príspevku na dopravu, a to všetko v súlade so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov na dobu určenú registratúrnym poriadkom MÚ.

V Bratislave dňa: .......................................................		..............................................
                                                                                                                   podpis žiadateľa

Poučenie
Okrem požadovaných údajov uvedených v žiadosti je potrebné predložiť:
-  k nahliadnutiu občiansky preukaz žiadateľa,
-  právoplatné rozhodnutie o poberaní peňažného príspevku na prepravu z ÚPSVaR
-  potvrdenia o úhrade dopravy a potvrdenia o návšteve lekára
-  Zmluvu o poskytovaní sociálnej služby spolu s výkazom návštev v dennom centre

Žiadateľ/daňovník/stavebník, ako dotknutá osoba berie na vedomie, že Mestská časť Bratislava-Ružinov, ako prevádzkovateľ spracúva osobné údaje na základe príslušných všeobecne záväzných právnych predpisov, a/alebo na plnenie svojich úloh pri výkone verejnej moci, ktorá mu bola zverená, prípade na základe zmluvy uzatvorenej s dotknutou osobou, a to na účel vybavenia žiadosti, či vykonania iných úkonov súvisiacich s plnením úloh prevádzkovateľa pri výkone verejnej moci, ktorá mu bola zverená. Spracúvanie osobných údajov sa vykonáva v súlade s nariadením č. 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov a zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje sa poskytujú len štátnym orgánom, správnym a samosprávnym orgánom, a iným orgánom verejnej moci a správy, v prípadoch, keď taká povinnosť vyplýva z platných všeobecne záväzných právnych predpisov platných v SR. Prenos do tretích krajín sa neuskutočňuje. Osobné údaje sa uchovávajú po dobu stanovenú v registratúrnom pláne prevádzkovateľa vedeného podľa osobitného zákona. Dotknutá osoba si môže uplatniť právo na prístup k osobným údajom, právo na opravu a vymazanie osobných údajov, právo na obmedzenie spracúvania, právo na prenosnosť, právo podať sťažnosť úradu na ochranu osobných údajov. Ostatné podmienky ochrany a spracúvania osobných údajov dotknutých s-b sú uvedené v Informácii o spracúvaní osobných údajov, ktorá je zverejnená na stránke prevádzkovateľa www.ruzinov.sk, a tiež k dispozícii v písomnej forme na pracovisku, ktoré vybavuje príslušnú agendu.

Elektronická adresa na ktorej môžete uplatniť svoje práva: osobneudaje@ruzinov.sk
Písomne na adrese: Miestny úrad Bratislava-Ružinov, Mierová 21, 82705 Bratislava