Žiadosť o uplatnenie práv dotknutej osoby
Zaškrtnite príslušné políčko na ktoré sa Vaša žiadosť vzťahuje:
☐	Žiadosť o prístup k mojim  osobným údajom
☐	Žiadosť o opravu mojich osobných údajov (špecifikujte staré a nové údaje)
☐	Žiadosť o vymazanie mojich osobných údajov 
☐	Žiadosť o obmedzenie spracúvania  mojich osobných údajov
☐	Žiadosť o uplatnenia práva na prenos mojich osobných údajov
☐	Namietam spracúvanie osobných údajov
☐	Odvolanie súhlasu na spracúvanie osobných údajov (špecifikujte kde bol daný súhlas)
☐	Žiadosť o preskúmanie automatizovaného rozhodnutia

Špecifikácia požiadavky (tu uveďte  bližšie odôvodnenie Vašej požiadavky, osobné údaje na ktoré sa žiadosť vzťahuje a podobne)

Vašu žiadosť vybavíme bez zbytočného odkladu, najneskôr však do jedného mesiaca od doručenia Vašej žiadosti. Túto lehotu môžeme v prípade potreby predĺžiť o ďalšie dva mesiace, o čom vás budeme informovať. Pokiaľ Vašu žiadosť nevybavíme v tejto lehote, môžete podať sťažnosť na Úrad na ochranu osobných údajov Slovenskej republiky a žiadať o nápravu na súde. 
Oznámenie o spôsobe vybavenia žiadosti Vám poskytneme rovnakým spôsobom, akým bola podaná žiadosť, pokiaľ nepožiadate o iný spôsob.

Na úspešné vybavenia mojej žiadosti Vám na overenie totožnosti poskytujem tieto údaje:

Meno a Priezvisko: 		__________________________________
Adresa:				__________________________________
Dátum narodenia:		__________________________________

V ………………… dňa ……………………….

……………………………………………
(Overený podpis)