Evidenčný list dieťaťa v zariadení starostlivosti o deti do troch rokov veku dieťaťa
Úhrada rodičov:  .............................................                 	
Prijaté dňa: .............................................
Číslo účtu IBAN:  .................................................... variabilný symbol:.........................                                                                                                             
DIEŤA:
Priezvisko:						Meno:
Dátum narodenia:
Trvalý pobyt (ulica, mesto, PSČ):

MATKA:
Priezvisko:						Meno:	
Elektronická adresa:					Telefónne číslo: 
                      
OTEC:
Priezvisko:						Meno:
Elektronická adresa:					Telefónne číslo: 

 Zaväzujeme sa dodržiavať prevádzkový poriadok zariadenia starostlivosti o deti do troch rokov veku dieťaťa. Sme si vedomí, že jeho opakované porušenie môže mať za následok aj vylúčenie dieťaťa. Berieme na vedomie, že je nutné predložiť nové potvrdenie o zdravotnom stave dieťaťa, ak opätovne nastúpi do zariadenia po predchádzajúcej neprítomnosti - po ochorení po chorobe alebo inej neúčasti. Zaväzujeme sa bezodkladne informovať zariadenie, ak sa v rodine alebo v okolí vyskytne infekčná choroba. Predložíme všetky potvrdenia o očkovaní dieťaťa.

Dátum: ..................                                                                                      .......................................................................       
                                                                                              podpis rodičov alebo osôb, ktoré majú dieťa v priamej opatere 1)

POTVRDENIE O ZDRAVOTNOM STAVE DIEŤAŤA pred prijatím do zariadenia starostlivosti o deti do troch rokov veku dieťaťa:

(toto potvrdenie nesmie byť staršie ako 3 dni)

Potvrdzujem, že zdravotný stav dieťaťa je ......................................................., nie sú námietky proti jeho prijatiu do zariadenia starostlivosti o deti do troch rokov veku dieťaťa.
Proti prijatiu do detského kolektívu sú tieto námietky :

1. Dieťa je očkované a preočkované proti :1)
tuberkulóze	kiahňam	záškrtu + tetanu +
+ čiernemu kašľu	detskej obrne	iné (uviesť aké)	
Dňa :	Dňa :	I.   Dňa :	I.  Dňa :	Dňa :	
Výsledok :	Výsledok :	II.  Dňa :	II. Dňa :	Dňa :	
		III. Dňa :			
		IV. Dňa :			
Dieťa dostalo inj. séra proti :                                  dňa :                                   druh :

Dieťa dostalo D vitamín jednorázovo dňa :                                                          v kvapkách dňa :

2. Dieťa prekonalo tieto infekčné choroby (dátum ochorenia): 1)	
Tbc	čierny
kašeľ	záškrt	ovčie
kiahne	osýpky	príušnice	šarlach	epid. zápal
pečene	detská
obrna	iné	

										

3. Potvrdenie o epidemiologickej situácií v rodine a okolí dieťaťa :

   Potvrdzujem, že v rodine dieťaťa ani v okolí jeho bydliska sa nevyskytujú infekčné choroby. 

   V okolí dieťaťa je táto infekčná choroba :

   V rodine dieťaťa je táto infekčná choroba :

Dátum: .........................................................

                                                                                                ...................................................................................
                                                                                                    pečiatka a podpis odborného lekára - pediatra 

	

     1)  Očkovanie a nákazlivé choroby prekonané pred vstupom dieťaťa do zariadenia starostlivosti o deti do troch rokov veku dieťaťa vyplňuje lekár.